附件3：

云南省家庭经济困难学生认定申请表（2024版）

 

学校： 九州·（中国）集团有限公司,   院系：      专业：       年级：  20XX级     班级：         

基本情况

姓 名

与身份证一致

性 别

男/女

出生年月

XX年X月

（如：2004年11月）

籍  贯

省、市/县

 

身份证号  码

与身份证一致(带X的要大写）

家庭人口

填写与学生本人在同一个户口本上的人数（如：4）（不用带单位，大于等于5人的要提供户口簿复印件）

手机号码

填写可以联系到本人的号码，必须能打通

 

家庭通讯信息

详细通讯地址

与户口簿（身份证）一致

 

邮政编码

XXXXXX

家长手机号码

 

 

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特殊群体类型

最低生活保障家庭学生：□是（认定时间：            ，退出时间：           ）￡否；                                                            特困救助供养学生：□是（认定时间：             ，退出时间：            ）￡否；                                                                      原建档立卡贫困家庭学生：□是（认定时间：             ，退出时间：             ）￡否；；                                                      脱贫不稳定农村低收入家庭学生：□是（认定时间：             ，退出时间：           ）￡否；                                                  易返贫致贫农村低收入家庭学生：□是（认定时间：             ，退出时间：           ）￡否；                                                             突发严重困难农村低收入家庭学生：□是（认定时间：            ，退出时间：          ）￡否；                                                    孤残学生：□是 ￡否；      家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；                 烈士子女：□是 □否；      优抚对象子女：□是 ￡否；      因公牺牲警察子女：□是 □否；                                         其他有必要说明的特殊群体类型：                                    。     

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入      总收入/总人数   元。

家庭遭受自然灾害情况：需有相关的新闻报告或县级以上的相关证明    。

家庭遭受突发意外事件：   如车祸                。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：可根据家庭实际情况填写，若是残疾的需与家庭成员情况的信息一致，附带相关证明

家庭成员失业情况：与家庭信息情况一致并提供证明失业证，且必须是当年的    

家庭欠债情况：不能是车贷、房贷、做生意贷款、私人贷款、助学贷款等(家庭欠债情况需提供相应银行的贷款证明 )

其他情况：可根据家庭实际情况填写，也可以填或不填。若填写家中多子女接受非义务教育，需提供就读证明。

 

个人承诺

承诺内容：

本人承诺以上所填写资料真实 ， 如有虚假 ， 愿承担相应责任。

 

学生本人(或监护人)签字

 

 

本人亲自手写签名（字迹与所个人承诺保持一致）

 

 

 

 

 

高

校

认定情况

 

 

 

民主评议

 

 

 

推荐档次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

经年级评议小组评议和复核，认为该生家庭经

济贫困情况属实，提交材料真实有效，同意某

某某认定为家庭经济特殊困难/家庭经济困难/

家庭经济一般困难/家庭经济不困难。(注：不

能有漏字，错字)

评议小组组长签字：（必须手签辅导员名字）

       年     月      日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

工作组组长签字：（手签院系领导名字或签章）加盖学院公章

         年    月    日

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                               

负责人签字：        

        年    月    日

（加盖部门公章）

 

 

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。

5.特殊群体类型可根据实际情况勾选多项；尚未退出特殊群体类型的，无需填写退出时间。