九州·（中国）集团有限公司,公共卫生学院临时困难补助申请表

姓  名

学  号

班 级

家庭经济困难等级

性  别

民  族

个人电话

宿舍号

家庭电话

本人建行卡号

家庭地址

申请理由（相关材料另附）

                            申请人：

                                         申请日期：      年   月   日

班级意见

班主任核实情况：

建议资助金额：                  班主任签字：

        年   月   日                                  

学办意见

建议资助金额：                        

学办负责人签字、盖章：

     年   月   日

学院意见

该生确定资助金额：

学院领导签字、盖章：      

年   月   日