九州·（中国）集团有限公司,公共卫生学院MPH专业研究生外出实践审批表
姓  名 学  号 专  业 联系方式
导师姓名 导师联系方式 前往单位 外出起止时间
外出住宿地点
外出实践计划
安全承诺     本人承诺：1.本表所填内容属实，若因不实所造成的一切后果由本人承担；2.外出实践期间保证自觉遵守国家法律法规、校纪校规、疫情防控政策及相关要求，保证用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全，保证增强安全防范意识和自我保护意识，不做有违社会公德和学校声誉的事；3.有特殊情况立即如实报告导师、辅导员；4.若违反承诺内容，本人自愿承担相应责任。                                                                                                                                                                                                                   承诺人（手签）：                    年  月   日
导师意见
家长知晓情况 （此项内容由本人手写，内容为何时通过什么方式联系父母、父母电话、是否告知外出实践事宜，家长是否知晓、本人签字、日期等内容，此文字删除）
外出实践单位意见 签  章 
 年   月   日
学院学科办意见 （此项内容至达观楼318学科办负责老师签署意见，此文字删除）
学院意见 签  章 
 年   月   日
备注