公共卫生学院在校生请假条

姓名

性别

班级

学号

请假理由及时间

□病假  □事假  □公事  □特殊情况

请假详细理由：

请假时间：   年  月  日（星期  ）～     年  月  日（星期  ）

 本人签名：

离校时间

返校时间

目的地

个人联系方式

目的地联系

方式

父/母姓名及

联系方式

父：

母：

班长是否知晓

班主任是否与家长联系确认

班主任是否同意，签名

本人承诺

请假理由属实，保证按时返校，在校外期间的人身财产安全由本人负责，由于请假造成对学业/评优/评奖/报名等的不良影响后果自负。

                                                 确认签字：

学办意见及签章

公卫学院领导意见

教务处意见

备注

销假时间：   年  月  日      销假部门：        其他：

姓名

性别

班级

学号

请假理由及时间

□病假  □事假  □公事  □特殊情况

请假详细理由：

请假时间：   年  月  日（星期  ）～     年  月  日（星期  ）

 本人签名：

离校时间

返校时间

目的地

个人联系方式

目的地联系

方式

父/母姓名及

联系方式

父：

母：

班长是否知晓

班主任是否与家长联系确认

班主任是否同意，签名

本人承诺

请假理由属实，保证按时返校，在校外期间的人身财产安全由本人负责，由于请假造成对学业/评优/评奖/报名等的不良影响后果自负。

                                                 确认签字：

学办意见及签章

公卫学院领导意见

教务处意见

备注

销假时间：   年  月  日      销假部门：        其他：